不朽情缘第217期——病例讨论(154)
概要:
不朽情缘第208期——病例讨论(145)
如皋市人民医院 杨巍
患者女性,78岁,农民(从事蔬菜大棚内劳作),2022-05-05因“发热伴咳嗽1周”入住急诊病区。患者畏寒、发热一周,至当地卫生室就诊,当时测体温高,予退热对症处理后症状较前好转,隔天患者再次出现寒战、发热,伴有咳嗽,以干咳为主,活动后感气喘,无明显胸闷、胸痛,至当地医院就诊,当地测体温39.4°C,查血常规:WBC:18.68×10^9/L,NE: 16.47×10^9/L,hsCRP199.54mg/L,胸部CT提示右肺下叶大叶性肺炎伴右侧胸腔少量积液。当地医院收住,住院期间予以“头孢曲松” 联合“莫西沙星” 抗感染、激素、止咳化痰等治疗三天,第三天上午10点突然感气喘、呼吸困难加重,考虑急性左心衰竭发作可能,予呋塞米及喘定应用后症状稍缓解,呼120转至我院急诊,入抢时测体温37.9°C,血压104/63mmHg,指脉氧84%,急诊血糖19.9mmol/L,请呼吸科等相关科室会诊后收住。
既往有血糖偏高史,未正规服药控制血糖,血糖未监测,无糖尿病相关并发症。否认“高血压病”病史。
入院查体:T37.6℃,P 98次/分,R24次/分,BP 93/58mmHg,无创呼吸机辅助通气下,SaO294%,意识清,精神萎,双肺呼吸音粗,两下肺闻及少许湿性啰音,无哮鸣音。心脏听诊无特殊,腹部(-),双踝轻度凹陷性浮肿。
住院过程中辅助检查:1.血气分析(吸氧状态下):PH 7.44,PC02: 30mmllg,PO2: 66mmHg, SO2: 93%, 乳酸4.1mmol/L,血钾2.7mmol/L。
2.血常规:(5月5日)白细胞:27×10^9/L,中性粒细胞比率 98.8%,淋巴细胞比率1%,血红蛋白110g/L。PCT 8.23ng/ml。C-反应蛋白:324.6mg/L.
(5月9日)白细胞:12.3×10^9/L,中性粒细胞比率 96.2%,淋巴细胞比率2.1%,C-反应蛋白:115.2mg/L,PCT:0.91ng/ml。
(5月19日)白细胞:7.4×10^9/L,中性粒细胞比率82.7%,淋巴细胞比率7.9%,C-反应蛋白:60.6mg/L,PCT:0.33ng/ml。
3.生化指标:总蛋白49.90g/L,白蛋白25.3g/L,丙氨酸氨基转移酶79. 0U/L,天门冬氨酸氨基转移酶96.0U/L,乳酸脱氢酶439.0U/L,肌酸激酶180.0U/L,肌酸激酶同工酶14.0U/L,尿素6.50mmo1/L,肌酐65. 9umo1/L,尿酸107.2umol/L,葡萄糖18.20mmol/L,钾3.11mmol/L,钠130.50mmol/L,氯95.20mmol/L,钙1.80mmol /L,二氧化碳结合力18.10mmol/L。
4.凝血功能:凝血酶原时间16.9秒,纤维蛋白原 (FIBC) 7.1g/l,D-二聚体9.21mg/L。
5.胸部CT(5-5):两肺炎症,右侧肺气囊,双侧胸腔少量积液。
胸部CT(5-16):两肺炎症较前稍吸收,两侧胸腔积液。
6.血培养:未见细菌生长。
7.痰培养(5-5):白假丝酵母菌。(5-15)表皮葡萄球菌。(5-21)表皮葡萄球菌。
(5-25)白假丝酵母菌。(5-31)白假丝酵母菌。
5-6/5--26/5:真菌D、曲霉菌检查均阴性。
患者入院后给予液体复苏、美罗培南+莫西沙星抗感染治疗,并给予小剂量激素使用,胰岛素控制血糖,病情有所改善,生命体征趋于平稳,体温下降,37.5℃左右,莫西沙星疗程满5天后停用,但入院第8天体温再次上升到38.4℃,复查胸部CT提示:两肺病灶吸收不明显,5.12日加用多西环素治疗,但患者仍有反复发热。(患者预后待述)
讨论:1.该患者诊断什么?你考虑为感染性疾病,其病原体?
2.下一步如何进一步检查?
3.关于患者抗生素精准应用问题?
本病例由如皋市人民医院急诊科 杨巍副主任提供,特此感谢!
请于2022年7月18日前将答案(单位、姓名、手机号)发如皋市人民医院杨巍副主任E-mail:9641618@sina.com Tel: 133773771141
将于2022年7月24日在如皋市人民医院开奖。
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